Anciano con dislocación de cadera, fractura de cabeza femoral y pared posterior

El paciente es un hombre de 74 años con antecedentes médicos de hipertensión que inicialmente se presentó en un centro de atención de urgencia con dolor en la rodilla izquierda después de caer directamente sobre su rodilla.

En el centro de atención de urgencias, las radiografías de rodilla fueron negativas y el paciente fue dado de alta a su casa con muletas y AINE. El paciente seguía teniendo dificultades para deambular, lo que requería el uso de un andador rodante a pesar de que anteriormente era un ambulatorio comunitario sin dispositivos de asistencia.

Aproximadamente 6 semanas más tarde, se presentó en el servicio de urgencias debido a heces oscuras y se encontró que tenía una úlcera gástrica inducida por el uso de AINE, junto con fibrilación auricular de nueva aparición, insuficiencia cardíaca congestiva y celulitis en la extremidad inferior izquierda. Una ecografía dúplex de sus piernas bilaterales fue negativa. Las radiografías pélvicas y de cadera demostraron una luxación posterior de la cadera izquierda con una fractura asociada de la cabeza femoral y la pared posterior (Pipkin tipo 4). La morfología de la fractura se evaluó adicionalmente mediante una tomografía computarizada (Figura 1).

Vea la respuesta a continuación.

Dadas sus comorbilidades médicas recientemente diagnosticadas y la cronicidad de esta lesión, la intervención quirúrgica se retrasó hasta que el paciente estuvo médicamente optimizado y su celulitis fue tratada para ayudar a reducir las tasas de complicaciones perioperatorias.

Se tomó la decisión de proceder con ATC y reducción abierta de la pared posterior y fijación interna (ORIF). Una vez optimizado médicamente, el paciente fue llevado al quirófano.

Se tomó la decisión de proceder con ATC en lugar de ORIF dada la edad del paciente, la calidad ósea, la presentación tardía y el mayor riesgo de fracaso con la ORIF.

La evaluación radiográfica repetida antes de la cirugía definitiva del paciente nuevamente demostró una fractura crónica de la pared posterior izquierda con fractura/luxación de la cabeza femoral asociada con signos de colapso progresivo de la cabeza femoral y reabsorción de la pared posterior (Figura 2). Teniendo en cuenta estos hallazgos, se planificó la fijación de la pared posterior a través de un abordaje posterior con las copas acetabulares multiagujero disponibles, los aumentos y una caja para asegurar una fijación adecuada de la cubierta.

El paciente se colocó en decúbito lateral derecho y se preparó de la manera estéril habitual. Se hizo una incisión de Kocher posterolateral y se tomó con precisión hasta la banda iliotibial, que luego se incidió. Se retiró la bursa trocantérea mayor y se liberó el glúteo mayor a lo largo de su inserción proximal para ayudar en la movilización. Se identificó el piriforme y se bajó con la cápsula como una manga contigua.

La cabeza femoral dislocada se identificó junto con el fragmento delgado de la pared posterior. El corte del cuello femoral luego se calculó y se cortó según el plan preoperatorio deseado. Se colocó un retractor acetabular anterior. Se encontró el nervio ciático y se protegió con un retractor de muesca menor.

Intraoperatoriamente, se tomó la decisión de extirpar el fragmento de pared posterior reabsorbido casi por completo, junto con todo el tejido blando fibrótico que rodeaba este fragmento. Con el acetábulo expuesto, se evaluó el defecto de la pared posterior/superior y se encontró que ocupaba aproximadamente el 40% de la superficie del acetábulo. Luego se probaron los aumentos acetabulares, pero se encontró que tenían un ajuste inapropiado. En esta coyuntura, se siguió una técnica de varillas atornilladas y cemento. Se realizó un fresado secuencial de 53 mm hasta obtener un ajuste acetabular adecuado. El escariador se dejó colocado en la versión e inclinación adecuadas. Se contorneó a la medida una placa de reconstrucción pélvica de ocho orificios alrededor del escariador acetabular para que se correspondiera con la anatomía del paciente para recrear la pared posterior porque los aumentos acetabulares prefabricados no se ajustaban adecuadamente a un defecto de la pared posterior. Se colocaron tornillos corticales proximal y distalmente para asegurar la placa. Se retiró la fresa y se impactó un cotilo multiagujero tamaño 54 en la inclinación y versión planificadas con tres tornillos de esponjosa de 5 mm colocados en el cotilo.

A continuación, se colocaron cuatro tornillos corticales de 3,5 mm a lo largo del reborde acetabular restante ya lo largo del ilion para actuar como barra de refuerzo. Luego se aplicó cemento óseo sobre los tornillos corticales ya lo largo de la copa posterior donde se había producido la pérdida ósea para fortalecer la construcción. Luego se colocó una placa de reconstrucción adicional de siete orificios sobre los tornillos de la barra de refuerzo y el cemento, mientras se secaba, para un refuerzo adicional (Figura 3).

A continuación, se realizó un raspado femoral y se colocó un vástago de ajuste a presión de alto desplazamiento de tamaño 8. Se procedió a probar la cabeza femoral para asegurar un rango de movimiento de cadera deseable sin signos de pinzamiento o inestabilidad. Se utilizó una cabeza de 22 mm (+7 mm) con un liner modular de doble movilidad. Las imágenes fluoroscópicas confirmaron el posicionamiento adecuado del implante y de la placa/tornillo (Figura 4). Se realizó cierre por capas estándar con reparación de la cápsula y rotadores externos cortos. Después de la operación, se obtuvieron vistas radiográficas pélvicas y de Judet (Figura 5). Se hizo que el paciente soportara el peso que tolerara con precauciones en la parte posterior de la cadera durante 6 semanas después de la operación.

Se tomó la decisión de realizar artroplastia en lugar de ORIF dada la edad del paciente, la calidad ósea, la presentación tardía y el mayor riesgo de fracaso de la ORIF. Un mejor candidato para ORIF de una fractura de la cabeza femoral con una pared posterior asociada es un paciente joven que se presenta de forma aguda. Garrett Pipkin clasificó una fractura de la cabeza femoral asociada con luxaciones de cadera según la ubicación de la fractura en relación con la fóvea capitis femoris y según una fractura concomitante del cuello femoral o del borde acetabular. Los pacientes con fracturas tipo 4 de Pipkin, como es el caso de nuestro paciente, se asocian con un mayor riesgo de necrosis avascular y conversión temprana a ATC dentro del año posterior a la ORIF. Kyle H. Cichos, MD y colegas también describieron una tasa especialmente alta de conversión a ATC en los pacientes de mayor edad, lo que respalda la decisión de realizar una artroplastia primaria.

Nuestro paciente también presentó un desafío significativo con respecto a la fijación de la cubierta acetabular dada la pérdida ósea acetabular encontrada. Wayne G. Paprosky, MD, FACS y colegas, clasificaron los defectos acetabulares en función de la ubicación de la pérdida ósea que afecta a la lágrima, el isquion y la dirección de migración del componente junto con la capacidad de proporcionar un soporte rígido para un componente acetabular. Con base en el grado de soporte, Paprosky y colegas propusieron el tipo y la cantidad de injerto requerido para mitigar la inestabilidad. Desde que Paprosky introdujo estas pautas, se han descrito técnicas tanto cementadas como no cementadas. Las técnicas cementadas que involucran injerto óseo impactado o aloinjerto masivo con componente acetabular cementado o anillos de reconstrucción tienen resultados aceptables, pero se describen fallas tempranas con reabsorción del aloinjerto. Las técnicas de fijación no cementadas que utilizan cubiertas porosas, que han mostrado buenos resultados en escenarios primarios y de revisión, se pueden usar en forma de copa gigante, copa de aumento, copa en copa, copa bilobulada o jaulas de reconstrucción. A pesar de los cambios en la tecnología, aún existen desafíos relacionados con la calidad del hueso huésped para lograr el crecimiento interno y el relleno de defectos óseos grandes o segmentarios como en los defectos Paprosky tipo 3A y 3B mientras se restaura el centro apropiado de la cadera.

Lograr la estabilidad del hueso del cotilo es particularmente importante cuando existen defectos de la pared/borde acetabular, como ocurre con frecuencia durante los escenarios de tipo revisión. Se ha informado que menos del 50% de contacto entre el hueso y la copa acetabular puede ser una contraindicación para el uso de una copa no cementada sola. Estudios previos han propuesto la necesidad de una caja de reconstrucción que abarque el ilion hasta el isquion cuando un injerto estructural soporta más del 50 % del componente acetabular, ya que estas fracturas tienden a ser inestables, como lo indican las tasas de complicaciones a mediano y largo plazo como alto como 21.2%. Sin embargo, con los cofres de superficie porosa mejorada de segunda generación, este estándar ha sido desafiado como lo hicieron Amir Sternheim y sus colegas, quienes informaron una tasa de falla mecánica del 7,5% (cuatro de 53) con cofres de revisión de metal trabecular en caderas con menos de 50 % sangrado acetabular contacto huésped-hueso. A pesar de estos hallazgos, no se informaron fallas en 49 caderas con más del 50 % de contacto en un seguimiento promedio de 6 años.

Mientras que las copas hemisféricas con revestimiento poroso con tornillos se han utilizado con éxito en escenarios que implican una pérdida de contacto de más del 50 %, los aumentos acetabulares se pueden utilizar de manera efectiva en escenarios únicos. Los defectos de tipo 2B, C y 3A y 3B de Paprosky han sido tratados con éxito con aumentos acetabulares con excelentes resultados a medio plazo. Como en el caso presentado, la decisión final de usar un aumento a menudo se toma intraoperatoriamente en función de la ubicación y la morfología del defecto. Según la ubicación, el tamaño y la morfología de la pared posterior de nuestro paciente, que presentaba una deficiencia de casi el 40 %, la construcción de interfaz cemento-barra de refuerzo ofreció una alternativa personalizada para reforzar el defecto de la pared posterior/borde que no se solucionó tan bien con los aumentos acetabulares prefabricados.

La técnica de cemento-barra de refuerzo, según lo descrito por Frank A. Liporace, MD, y sus colegas tiene como objetivo mejorar la estabilidad mecánica del componente acetabular cuando existe pérdida ósea, lo que permite una movilidad articular adecuada y una carga de peso temprana. Los tornillos se colocan con orgullo dentro del defecto para que actúen como una barra de refuerzo para reforzar el cemento circundante que se puede moldear a la medida para adaptarse a la morfología del defecto. Esta construcción unificada funciona para aumentar el soporte estructural a lo largo del defecto acetabular y, a su vez, brinda estabilidad adicional a la copa para minimizar la falla mecánica. Un estudio cadavérico biomecánico reciente que evaluó la estabilidad primaria del cotilo en THA con aumento del defecto acetabular mediante una técnica de barra de refuerzo dio como resultado una redistribución favorable de la tensión de von Mises con la mayoría de las tensiones máximas dirigidas fuera del sitio reconstruido. Si bien aún se desconocen los resultados a largo plazo, los resultados a mediano plazo de Liporace y asociados no han mostrado fallas mecánicas. Se puede considerar una técnica de cemento-barra de refuerzo en casos únicos de pérdida ósea acetabular cuando se requiere una fijación adicional de la copa acetabular.